Miejscowość: …………………………………..

Data: ………………………………………………..

Imię : ………………………………………………..

Nazwisko: ………………………………………..

Adres: ………………………………………………

Adres cd: ………………………………………….

                                                                                                                      Ortmed Sp. z o. o.

                                                                                                                      Baśniowa 3

                                                                                                                      02-349 Warszawa

                                                                                                                      Nip: 522-01-03-058

OŚWIADCZENIE O ODSTĘPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚć 

 Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 roku o prawach konsumenta (Dz. U. 2014r. poz. 827) odstępuję od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa dotyczącej zakupu:

1.:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4.:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data odbioru towaru:……………………………………..

(data odbioru zamówienia od dostawcy/kuriera/przewoźnika)

Proszę o zwrot środków na poniżej podany numer rachunku bankowego:

…….........................................................................................................................................................

                                                                                                                      …………………………………………………………

                                                                                                                                         (podpis konsumenta)